ZPŠZaměstnanecká Pojištovna Škoda

Záznam o úrazu

Právě se nacházíte ve Společném portálu ZP pro ZPŠ. Kliknutím zvolíte Portál: ČPZP | OZP | RBP | VoZP ČR | Společná zóna

Záznam o úrazu



Evidenční číslo zaměstnavatele b) 
 
A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním pracovněprávním vztahu:
1. IČO zaměstnavatele:
 
  Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):
 
2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci k úrazu došlo:
 
3. Místo, kde k úrazu došlo c):
 
4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm úrazem postiženého zaměstnance?    
B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo (pokud se nejedná o zaměstnavatele uvedeného v části A záznamu):
1. IČO zaměstnavatele:
 
  Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):
 
2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci k úrazu došlo:
 
3. Místo, kde k úrazu došlo:
 
C. Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci:
1. Jméno a příjmení:
  Pohlaví:    
2. Datum narození:
3. Státní občanství:
4. Adresa pro doručování:
 
5. Klasifikace zaměstnání (CZ-ISCO):
 
6. Činnost, při které k úrazu došlo d):
 
7. Délka trvání základního pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele:
  roků:     měsíců: 
8. Úrazem postižený je
 


9. Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu e)
  od:     do: 
D. Údaje o úrazu:
1. Datum úrazu:
  Hodina úrazu:
  Datum úmrtí úrazem
postiženého zaměstnance:
2. Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: 
3. Druh zranění f):
 
4. Zraněná část těla g):
 
5. Počet zraněných osob celkem:
6. Co bylo zdrojem úrazu?
  dopravní prostředek
stroje a zařízení přenosná nebo mobilní
materiál, břemena, předměty (pád, přitažení, odlétnutí, náraz, zavalení)
pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí
nástroj, přístroj, nářadí
průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele
horké látky a předměty, oheň a výbušniny
stroje a zařízení stabilní
lidé, zvířata nebo přírodní živly
elektrická energie
jiný blíže nespecifikovaný zdroj
7. Proč k úrazu došlo? (příčiny)
  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu
pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem
pro závady na pracovišti
pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků
pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance
pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele
pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod
8. Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem?
         Výsledek:   
9. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu.
 
10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým, pokud bylo jejich porušení do doby odeslání záznamu zjištěno. h)
 
11. Opatření přijatá k zabránění opakování pracovního úrazu:
 
E. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance a svědků úrazu:
1. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance
 
2. Úrazem postižený zaměstnanec
  datum, jméno, příjmení a podpis
3. Svědci
  datum, jméno, příjmení a podpis
  datum, jméno, příjmení a podpis
  datum, jméno, příjmení a podpis
4. Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci i)
  datum, jméno, příjmení a podpis
5. Za odborovou organizaci i)
  datum, jméno, příjmení a podpis
6. Za zaměstnavatele i)
  datum, jméno, příjmení a podpis
  pracovní zařazení:
 
a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán státní báňské správy.
b) Vyplní zaměstnavatel.
c) Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické zařízení, terciální sféra - úřad.
d) Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem.
e) Konec pracovní neschopnosti se vyplňuje pouze v případě, kdy byla tato pracovní neschopnost skutečně ukončena.
f) Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede trojmístný číselný kód klasifikace druhu zranění podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
g) Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede dvojmístný číselný kód klasifikace pro zraněnou část těla podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
h) Porušení předpisů se týká jak předpisů právních, tak i ostatních a konkrétních pokynů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, daných zaměstnanci vedoucími zaměstnanci, kteří jsou mu nadřízeni ve smyslu § 349 odst. 1 a 2 zákoníku práce. Předpisy se rozumí předpisy na ochranu života a zdraví, předpisy hygienické a protiepidemické, technické předpisy, technické dokumenty a technické normy, stavební předpisy, dopravní předpisy, předpisy o požární ochraně a předpisy o zacházení s hořlavinami, výbušninami, zbraněmi, radioaktivními látkami, chemickými látkami a chemickými přípravky a jinými látkami škodlivými zdraví, pokud upravují otázky týkající se ochrany života a zdraví.
i) V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se k záznamu o úrazu připojí.